儿科肿瘤学中的药物短缺危及成功率


专家们说,在美国,治疗儿童癌症所必需的药物持续供不应求,这些持续的药物短缺正在危及近几十年来取得的高成功率。

他们指出,生活在高经济国家的儿童的生存率在5年时达到了85%。

这一令人印象深刻的统计数据主要是将研究与临床护理相结合的结果,其核心是多药物联合化疗和支持性护理剂。他们写道,大多数这些药物都是注射剂,它们构成了许多经过验证和挽救生命的儿科肿瘤治疗方案的支柱。

然而,许多药物供不应求。

例如,从2016年7月到2016年9月,博来霉素,磷酸依托泊苷和欧文氏菌天冬酰胺酶供不应求,这些药物被列为治疗多种儿童癌症治疗方案的一部分,包括白血病,脑肿瘤,淋巴瘤,骨肿瘤,神经母细胞瘤,视网膜母细胞瘤和生殖细胞肿瘤。

此外,在2018年初,与长春新碱一起,依托泊苷再次变得稀缺,这两种药物是几乎所有形式的儿童癌症患儿的治疗方案的一部分。

在3月4日在线发表的一份立场文件中概述了这个问题 JAMA儿科,作者还提出了潜在的解决方案。

其中之一是在美国创建基本药物清单(EML)。

“基本药物清单在其他国家使用,但尚未建立在美国,”共同作者,贝勒和德克萨斯儿童医院儿科血液学和肿瘤学教授Stacey Berg医师表示。

“这些药物应被视为医疗保健领域的关键基础设施,这种方法对儿科肿瘤学有影响;患有其他严重疾病的儿童应该能够获得被认为对维持生命和功能至关重要的循证医学,”她争辩道。

她在贝勒医学院的一份声明中说:“所有儿童,包括正在接受癌症治疗的儿童,都拥有基本的医疗保健权利,这些药物短缺会对此产生不利影响。”

在他们的论文中,作者指出世界卫生组织(WHO)已经有一个模型EML,最初是在1977年编写的。

“世界人权宣言”和随后的“经济,社会,文化权利国际公约”(CESCR)规定,所有人都有权享有“可达到的最高标准的身心健康”,其中包括获得卫生资源。达到那个标准。

然而,作者认为,在美国存在着不同的态度。

“我们在论文中认识到,药物短缺的关键在于美国对医疗保健的看法与特权有关,而非基本人权,”主要作者,约翰霍普金斯大学医学院助理教授Yorum Unguru评论说,巴尔的摩。

“这就是我们在论文中所说的,'美国在全民医疗保健方面的立场是美国医疗保健差距的核心,与医疗保健准入直接相关',其中包括药品短缺和负担能力,包括药品定价, “Unguru说 Medscape医疗新闻

Unguru及其同事指出,非常昂贵的抗癌药物永远不会供不应求;这种短缺压倒性地影响了每剂花费几美元的那些。

“儿科肿瘤药物短缺的主要驱动因素 – 化学疗法和支持性护理剂 – 确实是经济的,尽管所有药物都是如此。大多数儿科肿瘤学短缺涉及的专利较少的仿制药是由极少数公司制造的,“ 他说 Medscape医疗新闻

因此,EML的前提是“经过验证和挽救生命的药物”应优先于昂贵且经证实不足的药物。成本和效果的考虑长期以来一直用于在资源有限的国家制定关键药物清单。

作者强调,与其他国家不同,美国没有EML或国家药物清单。最接近的近似值是Medicaid首选药物清单(PDL),由个别国家管理,后者又建立PDL。作者指出,列表的创建缺乏标准化或透明度。他们还发现“令人不安”的是“药物的临床有效性可能无法通知纳入国家PDL”,这与药物被考虑纳入EML的方式不同。

作者为美国提出了一种儿科肿瘤学特异性EML,包括化疗和支持治疗药物。

在他们的论文中,他们包括一个药物样本列表作为起点。该清单包括WHO提出的药物以及根据美国儿童癌症治疗方案的审查选择的药物。值得注意的是,名单上的所有药物都经过严格测试,证明是安全有效的,这是纳入WHO EML的先决条件。

武装召唤

虽然EML是预防药物短缺的重要组成部分,但作者群体承认它不能保证自身不间断供应。

他们写道,需要其他创新的想法。许多专业组织,政府机构,患者权益团体和个人提出了建议和解决方案,但迄今为止的进展有限。

作者提出了更多来自公众的意见,并且必须主动参与受药物短缺影响的患者和家庭。为了提高认识并刺激公众压力,癌症中心应公开发布有关短缺的最新数据。

另一项建议是向制药公司提供某种形式的激励措施,例如补贴以维持EML中的药物供应充足。短缺往往与制造和质量控制不良有关,因此改善工厂和生产线也可以保持供应不变。

他指出,鉴于过度整合的市场,一些药物如欧文氏菌天冬酰胺酶是由一家公司(Jazz Pharmaceuticals)生产的。由于经济原因,这些注射剂中的绝大多数(约70%)是由两三家公司生产的。 “如果这些公司做出关闭生产的商业决策,或者如果制造或质量控制问题同样关闭生产,那么结果几乎是短缺,”他解释道。 “此外,由于大多数公司只能在架子上保留足够的药物以便立即使用而无需备用,因此几乎可以保证短缺。”

Unguru补充说,许多这些旧的无菌注射剂都是根据平均销售价格加6%的配方报销的。 “这通常意味着每剂量的美元,而对于许多以高昂的成本报销的名牌药物则相反,”他说。 “有很多方法可以防止这种情况,这是我们小组和其他人提出的建议。”

“最有可能产生影响的动机是金融,无论是金钱,快速批准保证,生产专营权,还是互惠购买公司药物,”Unguru说。

2018年7月,美国食品和药物管理局(FDA)宣布成立药物短缺工作组。当时FDA专员Scott Gottlieb提出了几个可能的解决方案,包括扩大FDA和其他联邦机构的权威,以确保有需要的患者能够获得药物,提高制造商的能力,以及创建和维护基本药物清单防止供应中断。

Unguru指出,在2018年11月27日,召开了一次公开会议,其中包括临床医生,学者以及美国药物研究和制造商的观点。 “FDA目前正在完成他们的建议,他们将向国会报告,”他说。 “这将是什么不明确;然而,在会议上,讨论了一个EML,这是一个正确方向的开始。”

然而,除了法律的变化,FDA可以做的相对较少,Unguru强调。 “显而易见的是,政府必须授予FDA或其他机构权力,以防止这些类型的短缺不断发生,”他说。 “如果不改变政策,就不可能出现有意义的差异。”

伙伴关系和对话

接近 Medscape医疗新闻 纳什维尔范德比尔特大学医学院儿科肿瘤学的E. Bronson Ingram主任医学博士Debra L. Friedman博士解释说,虽然基本医学方法的想法很有吸引力,但她不知道如何可行它是。 “此外,正如研究人员所说,这将是一个滑坡,因为其他儿科专科医生以及医学肿瘤学家和亚专科医生会认为他们用于治疗危险生命的治疗意图治疗的药物应该包括在内,”她说。

弗里德曼评论说:“过去5年来,我们经历了多次经历的药物短缺,而且似乎没有好转。” “我认为,对这些短缺发生的原因进行更深入的分析,以及我们如何与制药行业合作以更好地估计供需,即使对于公司利润微薄的代理商也很重要。”

她指出,另一个可以考虑的潜在解决方案是制造低剂量小瓶以避免浪费或建立医院药房可以安全地从单剂量小瓶中制造多剂量的机制。

Freidman补充说:“父母之间也应该进行诚实的对话,他们应该适当地游说政府机构以及制药公司,当治疗率如此之高时,不要牺牲儿童化学治疗剂的供应。”

此外,她还建议“儿科肿瘤中心之间的合作关系,甚至NCI儿童肿瘤学组在短期内对其进行监督可能有所帮助。”

通常的情况是,一家医院可能有供应药物,但行政和财务障碍阻止了从一个设施转移到另一个设施。 “由于没有那么多大型中心治疗儿童癌症,而且他们通常是医院/学术医疗中心,而不是私人诊所,这可能是一个机会之路,”她说。

Unguru已披露没有相关的财务关系。 Berg报告了儿童肿瘤学小组在研究期间的资助,共同作者Lisa Marie Johnson报告接受了儿童肿瘤学组的资助,并担任儿童肿瘤学组生物伦理学小组委员会主席。

JAMA Pediatr。在线发表于2019年3月4日。摘要

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