分析爆炸对可疑ACS中未解决的高cTn的忽视


心肌肌钙蛋白(cTn)水平升高可预测急性冠状动脉综合征(ACS)患者在未接受特异性诊断的情况下出院的大型登记队列中的晚期主要不良事件(MAE),如死亡,心肌梗死(MI)或卒中。

他们预测MAE风险超过5年,即使​​是那些没有心肌梗死,冠心病,心力衰竭,左心室射血分数减少,中风或肾脏疾病史的患者。

“即使在没有明确解释的情况下肌钙蛋白升高也应该被认为是一个严重的指标,这是错误的,”瑞典乌普萨拉大学医学博士Kai M. Eggers告诉他们 theheart.org | Medscape心脏病学

他说,临床医生“不应该不愿意在这些患者中做出诊断,而不是否定肌钙蛋白结果的重要性。”

Eggers是根据瑞典全国注册机构SWEDEHEART进行分析的主要作者,该注册表于1月7日在线发布。 美国心脏病学会杂志

“大多数患者因胸痛或不适而入院,因此临床上怀疑患有急性冠状动脉综合征,”他说。 “如果这样的患者肌钙蛋白升高,则应安排患者进行适当的院内评估,包括超声心动图和某种冠状动脉造影,无论是有创血管造影还是CT扫描。”

即使测试没有表明冠状动脉疾病,“患者仍然处于危险之中,至少应该适当地遵循并且使用他汀类药物和ACE抑制剂进行自由治疗,我们知道这些药物具有心脏保护作用。”

这些注意事项符合2018年发布的心肌梗死的第四个通用定义,该定义将肌钙蛋白升高分类为无心肌缺血的客观证据 – 可能有多种原因。

心肌损伤和梗塞“是两个独立的实体。它们应该分开考虑,”明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所医学博士Allan S. Jaffe说,他是2018年重新定义MI的报告的合着者。

已经确定的是,“肌钙蛋白升高的重症患者即使出院并且表现良好也会有不良预后,”他告诉我 theheart.org | Medscape心脏病学。 “问题在于很多临床医生都不明白这一点。一旦急性心肌梗死被排除在外,许多临床医生认为一切都很好。”

不是当前研究的共同作者的贾菲说,这提醒我肌红蛋白升高而无缺血的患者值得进一步审查。

“我怀疑,虽然没有得到很好的研究,但是他们预后不良的原因之一是因为一旦病人回家,肌钙蛋白就会消失在心里。”他指出,这种情况发生在标准和高灵敏度检测中。

“在我看来,应该发生的是,当这些患者回来进行随访时,最好是早晚而不是晚些时候,人们会问是否有某些因素导致肌钙蛋白升高。”

该分析包括2005年至2013年首次入院疑似ACS的48,872名患者,这些患者在未经特殊诊断的情况下出院;排除前8周内急性心肌梗死的患者。

在cTn水平的三分位数中定义的高度高于与每种特定cTn测定相关的参考≤99百分位浓度,其中包括来自许多公司的cTnI和cTnT的常规和高灵敏度测定。

大约80%的队列,39,072名患者,显示cTn水平等于或低于第99百分位数。在剩余的9800名高水平患者中,心血管(CV)危险因素和合并症的患病率随着cTn三分位数的增加而增加。

在整个队列中,15.4%经历了MAE,定义为因任何原因导致的死亡,MI,心力衰竭再入院或中风,中位数为4。9年。

复合MAE终点及其各个组成部分的风险在cTn三分位数中逐步上升。对于每种类型的MAE,最高三分位数的风险至少增加两倍,并且CV死亡率和心力衰竭的风险增加三倍以上。

与年龄,性别,入院中心,入院年份和cTn检测类型相比,MAE的危险比(HR)与cTn水平≤99%的患者相比,为:

  • 对于三分位1,1.25(95%CI,1.18-1.34)

  • 对于三分位数2,1.53(95%CI,1.40-1.67)

  • 对于三分位数3,2.59(95%CI,2.39-2.80)

这些发现具有重要意义 P 所有三个三分位数<.001。

个别重大不良事件的调整HR(95%CI)*,最高两个cTn级别层次与最低层次(≤99百分位数)

端点 Tertile 2,HR(95%CI) Tertile 3,HR(95%CI)
全因死亡率 1.58(1.43 – 1.75) 2.76(2.52 – 3.02)
简历死亡率 2.00(1.74 – 2.31) 3.27(2.88 – 3.72)
非CV死亡率 1.30(1.13 – 1.49) 2.37(2.09 – 2.68)
MI 2.08(1.72 – 2.51) 2.85(2.36 – 3.45)
心脏衰竭 1.77(1.46 – 2.14) 3.38(2.86 – 4.00)
行程 1.35(1.09 – 1.68) 1.98(1.59 – 2.46)

P 除了三分位2中的中风外,所有HR都<.001 (P = .005)。

*参考层:cTn浓度≤99%(最低)。对于来自Abbott,Beckman Coulter和Siemens(46.5%的队列)的常规cTnI测定和常规(38.5%的群组)和高灵敏度(15%的群组)cTnT测定定义的cTn浓度的最低层和更高的连续三分位数来自罗氏。

在没有CV合并症,肾功能不全,左心室功能障碍或显着冠状动脉狭窄的低风险队列中,HR为3.57(95%CI,2.30-5.54)。

临床医生有时会对疑似ACS患者的肌钙蛋白升高,这些患者通过给予非特异性名称(例如肌钙蛋白血症,注意Eggers及其共同作者)来测试缺血。

这个术语“最常用于你不知道发生了什么的患者,你没有解释,所以你试图将其轻描淡写。这是因为临床医生不想被一个他们不这样做的病人困扰明白,“埃格斯说。

“心肌损伤不是一种良性疾病,不应该被萎缩和无意义的瘾君子如肌钙蛋白血症轻视,”该分析的一篇社论称。

虽然没有专门针对心肌损伤的循证治疗,但“在这种情况下评估患者并解决存在的任何医疗混乱时,进行彻底的病史和体检至关重要”,观察James L. Januzzi,Jr,MD和Cian P麦卡锡,MB,BCh,BAO,麻省总医院,波士顿。

“在某种程度上,伤害可能反映出诊断时出现的任何医疗条件负担,”他们写道,“优化高血压,高脂血症和糖尿病等心血管合并症的药物治疗,并确保指导方针是明智的。针对心力衰竭等高风险疾病的定向药物治疗目标得以实现。“

Eggers已经披露从Abbott Laboratories获得研究经费,该实验室销售cTn分析。其他作者的披露内容包含在报告中。贾菲说:“无论是现在还是多年来,我都为几乎所有的主要诊断公司提供咨询。” Januzzi已披露获得Roche Diagnostics,Abbott Diagnostics,Singulex,Prevencio和Cleveland Heart Labs的资助;咨询罗氏诊断,MyoKardia,雅培和Critical Diagnostics;并参与Boehringer Ingelheim,Amgen,AbbVie,Janssen,Abbott和Siemens Diagnostics的临床终点委员会或数据安全监测委员会。 McCarthy报告没有相关的财务关系。

J Am Coll Cardiol。 发布于2019年1月7日。文章,社论

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