加州惊喜法案降低了网络内支付:研究


一项新的研究显示,加利福尼亚州的惊喜计费政策正在降低不仅支付给网络外的费用,还降低网络内医生支付的费用。

加利福尼亚州法律 – 第72号议案 – 于2017年通过以保护消费者,正在激励一些医生组建更大的团体,以恢复其对健康计划的影响力,该研究于8月5日在线发表于 美国管理式医疗杂志

这些报告的影响很可能为反对国会正在审议的一项突然结算措施的反对者提供弹药。参议院健康,教育,劳工和养老金委员会(HELP)最近批准了一项两党法案,该法案将网络外医生为其服务所能获得的金额限制在支付给网络内提供者的中位数金额中。据该地区而言 爬坡道

医院和医生协会已将此立法作为一种价格控制形式,使保险公司的讨价还价能力过高。

另外两项法案,一项在众议院,另一项在参议院,将允许医生向独立仲裁者上诉支付标准费率。这种方法比参议院帮助措施更受提供者欢迎。

根据加利福尼亚州的AB-72法律,保险公司以付款人的当地平均合同费率或医疗保险服务费率的125%(以较高者为准)向网络外提供商支付费用。除非患者已经书面说明他或她愿意支付更高的金额,否则医疗服务提供者不能平衡患者的标准费率与其通常费率之间的差额。

但是,该立法确实建立了一个独立的争议解决程序,允许非合同提供者对索赔支付纠纷提出上诉。

AB-72仅适用于非紧急服务;另一项州法律禁止在紧急情况下治疗患者的网络外提供者进行平衡计费。此外,AB-72仅通过完全保险计划支付款项。自我保险计划受联邦雇员退休收入保障法的管制,不受国家监管。

讨价还价的立场

该研究的作者,非营利性公共政策智库兰德公司的Erin L. Duffy博士,公共卫生硕士,采访了28人关于AB-72的影响。这些人包括政策专家,倡导组织和专业协会的代表,以及医师团体,医院和健康保险公司的高管。

Duffy指出,在缺乏像AB-72这样的法律的情况下,医生和付款人协商费率,最终协议反映了他们的相对杠杆率。付款人的杠杆可能受市场份额和州法规的影响,包括网络充足性要求。医生和医院的市场份额和声誉为他们提供了讨价还价的优势。

如果医生和付款人无法达成协议,医生将按照通常的费率向付款人开账单,然后根据健康计划未涵盖的内容向患者收费。当立法强制实施网络外支付标准时,如AB-72所做的那样,这成为医生对网络外服务的代价。

如果标准价格高于现有的协商费率,医生就有动力离开保险网络。如果网络外标准支付低于协商费率,付款人可以强迫提供商接受较低的费率或终止合同。

Duffy写道,麻醉学,放射学和骨科实践的医生报告说,“自从AB-72被纳入法律以来,付款人提供的费率出现前所未有的降低,并且对合同的兴趣减少了”。

她补充道,“一些医生在AB-72下的收入减少了 [out-of-network] 支付标准,以及许多人对长期薪酬停滞的担忧。“

这些动态适用于医院就业和独立团体 – 医院反对参议院立法的一个原因。

Duffy写道,AB-72造成了其他意想不到的后果。一些医院的医生说他们打算与其他医疗实践合并,并且只与设施签订合同,以重新获得对健康计划的影响力。

加利福尼亚州法律也适用于专家的非紧急随叫随到的咨询。 Duffy指出,这些医生习惯于为网络外服务收取全部费用。现在他们的付款已经降低,一些外科医生已经从他们的医院电话清单中掉线,其他专家拒绝接听不合理的班次。

MGMA的观点

参议院HELP法案的方法在某种程度上类似于加利福尼亚州法律,将导致医生支付的费用降低,无论他们是在网络内还是在网络之外,Anders Gilberg,医疗事务高级副总裁集团管理协会(MGMA)告诉记者 Medscape医疗新闻

“这将是一个滚动缓慢的下降,”他说,“因为该法案将做的是将网络外付款设定为协商费率的中位数。任何有现有合同的计划都会重新协商他们的费率低于中位数,这将随着时间的推移重新计算,中位数将很快下降。“

此外,他说,强制实施网络外护理的标准费率将激励Duffy在她的文章中描述的那种整合。 “我们的成员非常担心政府在这种情况下的干预将有助于更多整合。”

在给参议院HELP委员会的一封信中,MGMA说:“一般来说,政府不应该为网络外服务设定固定的支付金额。固定支付率可能会破坏患者对网络内护理的访问,因为健康计划如果他们可以依赖默认的网络外支付率,那么他们就不太愿意与网络内的临床医生签订合同。“

相比之下,吉尔伯格赞扬了纽约关于网络外计费的法律,这要求医生和计划之间进行仲裁,而后者认为医生的账单过高。他说,这个系统似乎有用,它给双方提供了一些谈判的方法。

加州法律中的缺陷

南加利福尼亚大学Schaeffer卫生政策和经济中心卫生政策教授兼公共政策主任Paul Ginsburg博士将Duffy文章中描述的意外后果归咎于加州网外结算的缺陷法。

问题在于,州管理医疗保健部(DMHC)根据目前向医疗服务提供者支付的费用计算平均合同费率。其次,它使用每个付款人自己的费率,而不是该地区所有支付利率的平均值,他说 Medscape医疗新闻

这些特征为付款人提供了更大的激励,以便在他们向医生支付超过标准费率的情况下降低费率。

相比之下,根据这项研究,国家保险部门规定了DMHC没有支付的付款人,使用保险公司2015年的合同利率,根据通货膨胀进行调整,以计算网络外支付标准。达菲写道:“这种方法似乎不太可能影响网络内的费率或引发受访者在本研究中报告的医生整合和劳动力不稳定性。”

引用这一结论,Ginsburg表示,参议院HELP法案不太可能向网络内医生支付较低的费用或增加提供商的整合,因为它使用的是包含市场中所有支付者的历史基准。事实上,他说,该法案的作者很可能从加利福尼亚的经验中学到了这一点。

金斯堡表示,虽然他对纽约法律的影响知之甚少,但他怀疑这导致医生支付的费用高于基准方法所能带来的,因为它对仲裁员施加的参数。

Am J Manag Care。 在线发表于2019年8月5日。全文

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